新冠肺炎的死亡率似乎已经下降 但没有人知道这将持续多久
可能的原因是来之不易的治疗经验、患者人口特征的变化、资源流失的减少。然而，没有人知道这种变化会持续多久。
原作 Heidi Ledford
Bharath Kumar Tirupakuzhi Vijayaraghavan说，如果说世界许多地方的疫情是一个接一个的话，印度钦奈已经经历了六个月的“洪水”。Vijayaraghavan是一名重症监护医生。他的阿波罗主医院从来没有耗尽资源，但它一直太忙了。虽然自10月中旬以来，新冠肺炎的肺炎患者人数有所减少，但维贾亚拉哈万担心10月20日开始的假期的影响，他也担心公众遵守卫生措施的意识越来越放松。“大家都累了，”他说。“这已经成为一个永无止境的医学问题。”
他能看到的一线曙光是，他们重症监护室的死亡率正在下降。4月，多达35%的新冠肺炎肺炎患者和大约70%使用呼吸机的患者死于重症监护室。今天，新冠肺炎肺炎患者的死亡率已经下降到30%，呼吸机的死亡率也下降到45-50%。“这本身就令人欣慰。”维贾亚拉哈文说。
与疫情的最初几周相比，越来越多的新冠肺炎肺炎(新冠肺炎)重症患者可以得到抢救。资料来源：迭戈瓦拉/路透社
类似的场景在世界各地都有出现。英国剑桥大学的重症监护室医生夏洛特萨默斯说，国家卫生服务机构(NHS)的数据显示死亡率下降[1](见“死亡率下降”)。美国匹兹堡大学的重症监护医生德里克安格斯(Derek Angus)说，他所在医院的统计小组还发现，死亡率随着时间的推移而下降。“毫无疑问，我们已经注意到死亡率正在下降，”安格斯说。"所有条件保持不变，病人生存的机会增加了。"
来源：参考文献[1]
原因不完全清楚。新冠肺炎肺炎已经感染了全球5000多万人，夺走了120万人的生命。到目前为止，还没有灵丹妙药或最新的技术来治疗这种疾病，治疗策略也没有显著的进展。患者人口学特征的改变可能是生存率提高的原因之一。在许多医院，医生在治疗新冠肺炎肺炎方面似乎越来越有效，尤其是在医疗系统不再不堪重负的情况下。然而，这些进步可能会被世界范围内病例数量的增加所抵消。
Vijayaraghavan将他们医院死亡率的下降归因于来之不易的治疗经验、对类固醇使用的更好熟悉以及不再尝试未经证实的药物和方法。
荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的重症监护室医生马库斯舒尔茨(Marcus Schultz)同意这一观点，他指出，医生需要一段时间才能发现标准治疗实际上是最有效的手段之一。“在半年内，我们重复了过去20年对急性呼吸窘迫的研究，”他说。“我们什么都重复，然后结果都一样。”
数字统计
研究人员很难计算出新冠肺炎的肺炎死亡率是否真的在下降。计算过程非常复杂。病死率取决于检测：比如一个国家如果只检测重症患者，病死率会远远高于一个进行大规模无症状检测的国家。如果住院患者的人口学特征随时间变化，重症监护病房的死亡率可能会产生误导。例如，随着疫情的持续，许多医院报告的年轻患者比例有所增加。
分析这些差异需要非常详细的数据，但在很多国家很难获得，这让美国达特茅斯学院的经济学家安德鲁莱文(Andrew Levin)束手无策。“我们仍然无法获得科学家和公共卫生官员需要的数据。”他说。
因此，研究人员需要花一些时间来确定每一次SARS-CoV-2 (SARS-CoV-2)感染对应的死亡人数是否真的在减少，尤其是对老年人来说，华盛顿大学的流行病学家阿里穆克达说。Mokdad和他的同事一直在监测全球数据，尤其是美国和欧洲的数据。他说，一项包含美国医院协会数据的临时分析显示，每次感染的死亡人数可能下降了20%。
重症监护室医生指出，治疗方法有所改进，但有时不容易发现。Vijayaraghavan等人认为，这来自思维的改变。在疫情早期，新冠肺炎肺炎被视为一种可怕的新事物，医生可以在紧急情况下使用未经证实的干预方法治疗患者。Vijayaraghavan说：“不幸的是，许多最初的讨论被一些‘噪音’复杂化了，包括这种疾病有多么不同，它是多么前所未有。”“这种干涉实际上弊大于利。那时候我们可能已经误入歧途了。”
萨默斯提到了人们对羟氯喹——的热情。一些初步研究表明，这种抗疟疾药物可能有助于治疗新冠肺炎的肺炎。这种可能性使得人们趋之若鹜地使用羟氯喹。虽然没有强有力的证据证明它的有效性，但一些医生和政治家仍然提倡这种药物。6月，一项大型英国研究[2]表明，羟氯喹对新冠肺炎住院肺炎患者没有影响。同时，本研究和其他研究也发现羟氯喹可能对部分患者造成伤害，尤其是心脏损害。——与抗生素阿奇霉素联合使用时特别危险[3]。萨默斯说，自那以后，研究人员在羟氯喹方面进行了数百次临床试验，浪费了本可以在其他地方使用的资源和努力。萨默斯说：“羟氯喹对住院病人没有用。“至少我们可以少担心一件事。”
追逐奇迹
重症监护室医生提到了早期对细胞因子产生的担忧，这些细胞因子可以使新冠肺炎一些重症肺炎患者的免疫系统更加活跃。这种现象被称为“细胞因子风暴”，它引起了人们利用靶向治疗抑制免疫反应的兴趣。维贾亚拉哈万说，一些印度医生开始用托祖玛治疗新冠肺炎肺炎，托祖玛可以阻断白细胞介素-6(IL-6)的活性。但这可能会使患者更容易受到其他感染，这在耐药细菌常见的地区是一个很大的风险，他说。
此后，其他研究也表明，虽然新冠肺炎部分重症肺炎患者的白细胞介素-6水平高于健康人或轻度患者，但并不高于其他急性呼吸窘迫综合征患者[4]。安格斯说，几十年来，研究人员一直在寻找抑制危重病人免疫系统的方法，但没有成功。“在过去的二三十年里，我们在阻断细胞因子风暴的治疗方面没有取得进展。”
一些研究证实了安格斯的负面观点。美国对另一种白细胞介素-6阻滞剂——沙里卢马的实验被停止，因为该药物未显示出任何益处，对妥珠单抗的研究也发现，它对新冠肺炎肺炎的死亡率没有影响[5]。萨默斯说，在英国进行的一项大规模随机对照临床试验预计将在12月底前获得结果。
与靶向性更强的药物相比，类固醇整体抑制免疫系统已被证明可降低新冠肺炎重症肺炎患者的死亡率。6月16日，一种名为地塞米松的类固醇药物在英国的恢复试验中被发现，这可能会将需要氧气或呼吸机的新冠肺炎肺炎患者的死亡率降低多达三分之一[6]。(但萨默斯也提醒说，没有研究表明地塞米松对新冠肺炎不需要氧气的轻度肺炎患者有效，可能是因为它会削弱身体对病毒本身的防御。)
当时，一些重症监护室医生给危重患者开了低剂量地塞米松，这是他们治疗急性呼吸窘迫的标准疗法，但其安全性仍有争议。Vijayaraghavan说，RECOVERY试验的结果鼓励更多的人使用地塞米松，但剂量很低，因此感染没有增加。
迄今为止，类固醇是唯一被证明对新冠肺炎肺炎死亡率有很大影响的药物。"身患重病的人应该使用类固醇。"安格斯说：“其他一切都有风险。”
在美国国立卫生研究院的一项研究中，由加州贾勒德科学公司开发的抗病毒药物伦德西韦已被证明能缩短住院时间。世界卫生组织随后进行的一项实验发现，这种药物对死亡率几乎没有影响，但美国食品和药物管理局于10月22日在新冠肺炎批准了它作为肺炎的治疗药物。
许多实验疗法，如从新冠肺炎康复患者中提取的血浆，尚未被证明是有效的。资料来源：林赛瓦森/路透社
数百种其他治疗新冠肺炎肺炎的方法也在试验中，但是许多正在进行的试验太小，不能很快产生强有力的结果。其中进展最快的包括SARS-CoV-2抗体的研究，包括可单独给药或混合鸡尾酒疗法给药的纯化抗体——，或从康复患者中提取的抗体含量高的血浆。
由于患者可以在临床试验之外获得各种治疗，美国对康复患者的血浆研究进展也有限，但英国的RECOVERY试验希望从今年的大规模随机对照试验中获得这种治疗的数据。与此同时，一项对印度464人的开放性研究发现，康复患者的血浆不能阻止新冠肺炎肺炎患者从轻度发展到重度，也不能降低死亡人数[8]。
对纯化抗体的测试也在进行中，例如，美国总统特朗普使用的纽约生物技术公司Regeneron Pharmaceuticals生产的两种抗体的混合物，编号为——。这些测试主要针对新冠肺炎的轻度肺炎患者。虽然川普声称这种药物可以“治愈”，但这种鸡尾酒疗法的大规模临床试验尚未结束，也没有证据表明它对新冠肺炎肺炎死亡率有任何影响。
一些对轻度患者的研究表明，使用这些抗体可以减少住院人数。然而，10月份，在美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)发现没有治疗效果后，它停止了在新冠肺炎肺炎住院患者中使用印第安纳州制药公司礼来(Eli Lilly)生产的抗体药物的试验。新生制药针对危重患者的抗体鸡尾酒疗法试验也停止了进入该组。
研究人员仍在试图找出他们是否可以给患者更高剂量的抗凝剂，或者在感染的早期给予——个血凝块，这是新冠肺炎肺炎的一个意想不到的特征。
安格斯希望进行研究来测试这些药物组合的效果。他是REMAP-CAP(社区获得性肺炎的随机、嵌入式、多因素和适应性平台试验)的研究人员，该试验涵盖19个国家的260个地点，旨在增加或取消一些治疗方法。“例如，伦德西韦用类固醇可能效果更好，”他说。"我们需要能够同时随机测试多种药物的试验."
回到根本
一些重症监护研究人员不相信有非常有效的药物存在。他们指出，数十年来为急性呼吸窘迫症寻找“万灵药”的尝试都失败了。“除了疫苗，我认为决定不同结果的因素还包括为患者提供氧气或通气的其他方式。”
加拿大大学健康网络的重症监护室医生埃迪范(Eddy Fan)说，在疫情初期，新冠肺炎一些肺炎患者病情的迅速恶化引起了医生的警惕。“关于如何最好地控制局势，有许多未知因素，”他说。“因为病人可能很快就要死了，当时的想法是尽快给他们一个呼吸机和呼吸管，以防止病情恶化。”
回想起来，临床医生可能有点草率。舒尔茨记得，他曾要求患者放下手机，以便使用呼吸机——，但需要呼吸机的人通常不能打电话。范说，由于医生可以更自由地治疗肺炎，许多人意识到没有必要过早使用呼吸机。
萨默斯说，不幸的是，公众开始担心呼吸机本身造成的伤害。现在，她说，如果你建议你的家人为他们所爱的人使用呼吸机，他们会不满意，即使没有其他合适的供氧方式。“你听到的是呼吸害死人，”她说。“那真的没有帮助。”在疫情中死亡率最低的NHS医疗中心使用了呼吸机，但没有过早使用。萨默斯说，根据标准程序，他们在该使用呼吸机的时候使用了呼吸机。
基本上，萨默斯和其他人将死亡率的可能下降归因于对标准医疗实践的坚持，而不是医疗进步。“都是一些细节。”安格斯说。
这可能意味着将死亡率保持在低水平的关键可能是遏制病毒传播的措施。新加坡的新冠肺炎肺炎死亡率是世界上最低的。亚历山大医院(Alexander Hospital)的重症监护室医生贾森普瓦(Jason Phua)认为，新加坡的成功在于抑制了病毒的传播，这样医院就不会耗尽资源。他说，来自武汉的早期报告显示，使用呼吸机的新冠肺炎肺炎患者的死亡率接近97%。在新加坡，重症监护室的死亡率从未超过15%。“我不认为这是因为我们使用了正确的药物，”他说。“我认为这是因为其他地方的医疗资源不足。”
在疫情下，很多医院都迅速增加了重症监护床位，但这需要将医护人员借调到其他科室。经过一段时间，这些医护人员逐渐熟悉了重症监护流程，学会了发现患者病情加重的迹象。医院也知道如何对有严重危险因素的患者进行分流，以便他们能够接受更密切的医学观察。
莱文说，基本上，将新冠肺炎的死亡率降低10-20%就像是重症监护室的一次巨大胜利。然而，死亡人数仍然相对较高，特别是老年人，80岁以上的死亡率接近30%。相比之下，他认为抑制病毒传播是减少新冠肺炎肺炎死亡人数的最佳途径。“在宏观层面上，从公共政策的角度来看，我们不得不说，‘让我们确保70岁或80岁的老年人不被感染。’"
参考
1.丹尼斯，J. M .麦戈文，A. P .沃尔默，S. J .马丁，B. A .克里特. Med.https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004747护理(2020)。
2.《恢复合作小组》，Med.https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022926(2020)。
3.Bessire，F.et al . JAMA Cardiol .5，10671069(2020)。
4.辛哈，p .马特西，M. A .卡尔菲，C. S.JAMA实习生。Med。180，11521154(2020)。
5.史东，等。Med.https://doi.org/10.1056/NEJMoa2028836(2020)。
6.《恢复合作小组》，Med.https://doi.org/10.1056/NEJMoa2021436(2020)。
7.贝格尔，等，Med.https://doi.org/10.1056/NEJMoa2007764(2020)。
8.Agarwal，A.et al. Br .Med。j .371，m3939 (2020)。
为什么covid死亡率寻求下降？发表于2020年11月11日《自然》专题报道部分
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（ID:Nature-Research）
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