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新冠肺炎“复兴太阳”之谜:我们解决了多少?还有多少不知道?

发布于:2021-01-18 被浏览:3138次

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撰文 | 宋宇铮

责编 | 陈晓雪

2021年1月6日,一位进入英国的外教,打破了杭州、广州、东莞的宁静。

前一天在广州隔离14天,SARS-CoV-2核酸检测多次阴性。应工作单位的要求,他在杭州复查后呈阳性。那时候它的足迹已经遍布了两省三市,很多火车。

鉴于此人于2020年4月在英国被检测出SARS-CoV-2核酸阳性,浙江省将此病例定义为“无症状的从国外复活的新冠肺炎肺炎感染者”,并对167名密切接触者进行了集中隔离医学观察,对313名一般接触者进行了家庭健康观察。

同样,11月份进入英国后确诊的另一名患者在广州治愈出院,2021年1月8日回顾性筛查出现“再阳”。同一天上午,昆明一位“康复”患者走访的两个地区解除了为期14天的封闭式隔离管理。

上述3例患者的所有接触者及生活工作环境样本均为阴性,患者本人在检测到“再阳”前无任何临床症状。频繁出现的“新冠肺炎热阳”现象引起了许多人的担忧,并调动了大量的公共卫生资源。

需要指出的是,“再阳”一般指新冠肺炎感染者康复后核酸检测阳性的再次出现。由于不同国家甚至地区的排放标准不同,“再阳”的定义并不统一,至今没有任何机构对其做出明确的定义。

那么,新冠肺炎感染者的核酸检测连续两次阴性后,再检测阳性是什么意思呢?感染者「恢复阳气」后还会传染吗?

针对这些问题,去年以来很多医院的跟进研究可能会给我们提供一些有价值的解释。

01金银潭医院:近80%无症状,有继发感染

2020年4月,湖北省所有医疗队撤离后,北京协和医院李太生等6名医护人员留在武汉,与金银潭医院医护人员共同救治严重并发症患者,并对部分患者临床治愈后核酸检测“正常阳”和“复阳”问题进行调查。

这里的“长阳”是指新冠肺炎感染者康复后核酸检测长期保持阳性的情况。目前仅在中国等国家报道使用阴性核酸检测作为出院“硬性标准”,没有官方定义。已发表的关于“长阳”患者的研究大多认为“富阳”病例的阴性检测结果很可能是由多种因素造成的,包括单点采样的自身局限性和病毒动态的波动性。所以,“浮阳”和“杨昌”大概是一类人。

2020年9月底,两家医院联合小组对37例病程4周以上,达到临床治愈标准但核酸检测呈阳性的患者进行了随访研究,相关结果发表在《Emerging Microbes Infection》杂志上。患者的平均年龄为62岁,阳性核酸检测的中位持续时间为78天,最多为120天。

截至4月18日,37例患者经治疗后均无新冠肺炎肺炎残留或加重症状,达到临床出院标准,但咽拭子核酸仍呈阳性。其中,15人因“长阳”患者无法获得连续两次阴性检测结果而一直住院治疗,另外22人在住院期间达到连续两次阴性检测结果后出院。但13例患者出院后14天隔离观察再次发现核酸阳性,再次入院观察。

值得注意的是,22名出院患者中有9名成功完成了14天的隔离观察并回家。在他们的核酸检测再次呈阳性之前,他们已经在没有个人防护设备的情况下与家人紧密生活了258人日。在此期间,经核酸和抗体检测证实,无密切接触者发生二次感染。此外,尽管存在“再阳性”和“正常阳性”现象,但深度测序结果显示,多达24名患者的痰液样本中未检测到新冠状病毒特异性基因片段,其他13名患者痰液样本中新冠状病毒的基因组覆盖率仅在0.2475%至20.1752%之间,这在他们疾病的早期几乎是100%。

基于以上结果,两家医院的联合团队认为,新冠“长阳”和“富阳”已经达到临床康复标准,

者并不罕见,且核酸持续或反复阳性并不一定意味着高风险的传染性,应考虑对这类患者进行更多维度的病毒学评估。

02 广州八院:病毒复制存在于胃肠道,病毒载量低

作为华南地区最大的传染病专科医院与广东省级新冠肺炎定点救治医院,广州市第八人民医院(以下简称 “广州八院”)至2020年9月共收治新冠肺炎患者600余人,其中具有完整病历的中国本地患者289人,因“复阳”被二次收治的患者21人。

2020年10月,广州八院与深圳华大生命科学研究院、广东省疾控中心联合团队对这21名复阳患者的研究结果发表在了期刊《Cellular & Molecular Immunology 》上。他们发现,其中多达15名患者(71%)的 “复阳” 检测结果都来自肛拭子,提示病毒活跃复制的sgmRNA亦仅于三个肛拭子样本中被检出,且病毒载量显著小于感染初期,并很可能因此未对密切接触者造成传染。

在对部分患者两次入院前的阳性样本分别进行全基因组测序后,该团队确认,这些 “复阳” 患者体内病毒仍源自首次感染,系因抗体产生缓慢、水平低下而导致胃肠道中的病毒迟迟无法被清除。

由于这一情况可能导致病毒持续排出,并造成传播,该团队认为对新冠 “复阳” 患者采取严格的防疫措施十分必要。

03 韩国疾控:病毒分离培养全部阴性,无传染证据

至2020年5月15日,韩国全境范围共出现447例新冠 “复阳” 患者,韩国疾控中心对其中285人进行了流行病学调查,并将结果发表在了其官方网站上。

同中国多数研究不同,韩国疾控中心所调查的 “复阳” 病例中,有107人(37.5%)是因为出院后再次出现症状而寻求检测,最终共有126人(44.7%)被判定为有新冠肺炎相关症状复发(咳嗽、嗓子痛等)。

从解除隔离到 “复阳”,这285名患者平均在外自由活动了14.3天(1-37天),密切接触者达790人,其中27人阳性,但24人系接触前已被确诊,另外三人则均为造成聚集性感染的 “新天地教会” 成员,且家中有其他感染者。韩国疾控中心因此判定,没有足够证据显示是与 “复阳” 患者的接触造成了他们感染。

这份报告最大的亮点在于,当地疾控部门对其中108名“复阳”患者的鼻咽拭子样本进行病毒分离培养后,结果均为阴性。基于这一实验室检测结果,以及此前的流行病学调查,韩国疾控中心认为,无证据显示新冠“复阳”患者具有传染性,并在2020年5月19日取消了对已解除隔离患者的复检规定。

截至本文发稿,韩国境内未报告因接触 “复阳” 患者而感染的病例。

04 “复阳” 阴云:二次感染?假阴性?

2020年8月24日,全球首名新冠肺炎 “二次感染” 患者在香港出现。这位33岁男性曾于三月底确诊新冠肺炎,治疗两星期后出院,8月前往欧洲旅游返港后再次确诊,距首次感染142天,全基因组测序显示两次感染病毒基因谱系不同。

这一病例的出现,为新冠肺炎患者 “复阳” 之谜提供了一个新解释——二次感染。去年下半年以来,如此经基因组测序证实的二次感染病例,不断出现在疫情控制不力的美国、巴西等国,也让全球各地疾控部门对“复阳”的判断与处理变得愈发复杂。

一方面,美国疾控中心、欧洲疾控中心都强调,康复患者再次核酸阳性,并不意味着其体内存在可复制的活病毒或具有传染性。另一方面,他们也都承认,新冠肺炎感染者在康复较长时间后有可能出现 “二次感染” 的情况。越来越多的数据显示人体的新冠抗体在痊愈后并不持久,而是会迅速下降乃至消失。

遗憾的是,截至目前,全球并没有针对新冠病毒 “二次感染” 的明确诊断标准,如距首次感染间隔时间、病毒滴度、谱系等。此前采用的全基因组测序,也由于资源限制难以应用在全球每一名 “复阳” 患者身上。

美国疾控中心官网上,新冠病毒 “二次感染” 一栏显示,“COVID-19二次感染病例已被报告数次,但目前仍属罕见…… 我们正努力了解更多关于新冠二次感染的信息,以对公共卫生行动作出指导。”

在2020年12月底的专访中,世界卫生组织(WHO)“紧急项目主管”范克霍夫表达了类似的态度:“我们仍有许多关于 ‘二次感染’ 的问题需要了解,比如它的发病频率、对不同个体的影响等等。”

目前,WHO官网仍维持着去年5月更新的 “新冠患者解除隔离标准”。相比第一版,该标准取消了连续两次核酸检测阴性的要求,并作出如下解释:“现有证据显示,症状出现9日后,自患者呼吸道样本成功培养病毒极为罕见,因此以隔离十三天以上、症状消失作为出院标准,而非严格依赖核酸检测是安全的。”

在我国,仅有广东省卫健委曾多次公开表达针对新冠 “复阳” 患者的专家共识——“传播风险低”。广东省也据此在处理上述两个 “复阳” 病例时,采取了较为温和的措施,没有要求隔离密接者的密接者。

回到开篇提到的 “境外输入新冠肺炎复阳无症状感染者”,这名患者在初次发病七个月后再次呈核酸阳性,究竟是因为病毒未完全清除,还是罕见的 “二次感染”?是否对任何密切接触者造成传染?这些问题值得人们的持续关注,并可能为我们针对不同类型“复阳”患者制定公共卫生政策提供宝贵的经验。

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标签: 患者 核酸 阴性